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近期，省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省药监局联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。今天上午，省政府新闻办召开发布会，介绍山东完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制有关情况。
文件主要内容
（一）保障对象。主要为参加我省居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者。首先，这个政策是一个针对特定人群、特定支付项目的保障政策，主要保障对象是患“两病”的城乡居民。其次，要求“两病”患者需要在一级及以上医疗机构诊断确认，目的是既方便“两病”患者就近确诊，同时又保证诊断的准确规范。
（二）用药范围。要求“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和我省过渡保留品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。
（三）保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，将“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保基金支付范围。
具体政策：
一是政策范围内药品费用支付比例不低于50%。
二是起付线和封顶线由各市根据基金承受能力和“两病”门诊用药情况设定，一级及以下医疗机构不设起付线，可分病种设定封顶线。
三是对合并高血压糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者适当提高封顶线。保障水平的制定，按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持低水平起步，确保门诊用药政策落实，确保基金安全可持续。
（四）政策衔接。
一是要做好与现有门诊保障政策的衔接，确保群众待遇水平不降低，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围的“两病”患者的待遇，继续执行现行政策。要避免重复报销、重复享受待遇。
二是有条件的市可积极探索整合门诊统筹和门诊慢性病制度。
三是做好与住院保障的衔接，进一步规范住院标准，推动合理诊疗和科学施治，控制不合理住院支出。
（五）配套措施
1、完善支付标准，合理确定支付政策。
从三个方面采取措施促进合理用药。
一是对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，具体的办法将于近期出台。支付标准是医保部门结算定点医疗机构药品费用的基准，医疗机构不管进什么药、进的什么价格，根据社会普遍的价格区间，确定一个医保结算的基准，引导医疗机构合理选药、引导患者合理用药。
二是选取部分临床使用量较大、竞争较为充分的药品，推进集中带量采购，以量换价、招采合一。
三是根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励实行按人头、按病种等付费。
2、保障药品供应和使用。
一是医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应与使用。
二是探索发挥互联网+医保的作用，有条件的地方可采取第三方配送，利用第三方医药物流服务商、药品零售连锁经营企业，通过慢性病连续处方(外配处方)调剂方式，实现药品直接配送，方便“两病”患者用药。
三是完善“两病”门诊用药长期处方制度，对病情相对稳定的患者，一次处方量可以延长至1-3个月，保障患者用药需求，但要避免重复开药。
3、规范定点管理服务。重点是完善医保定点服务协议，将目录内药品使用、处方管理、医保支付标准和集中带量采购药品执行情况、健康管理效果等纳入协议管理指标，建立绩效考核制度，完善协议管理机构准入退出机制，引导医生合理检查、合理用药。定点医疗机构要做好患者确诊、病历登记、备案信息传输等工作。为方便患者报销，各地要结合实际，积极推进“两病”门诊用药即时结算。
4、加强健康管理。加强慢病管理，要坚持预防为主、防治结合，在早诊断、早治疗的同时，还要提升群众健康素养，通过健康管理提前预防。基层医疗机构和签约医生要落实责任，从源头上更好地控制医疗费用和促进国民健康。门诊统筹基金、基本公共卫生经费与家庭医生签约服务费要探索衔接使用，符合条件的可通过购买服务、按人头打包付费等方式，激励基层医生主动加强健康教育和健康管理。
抓紧制定政策标准
确保群众年内享受待遇
完善两病门诊用药保障机制看似是一项“小政策”，实际上是“小切口、大改革”。这项政策是疾病的系统管理和医保政策的融合，是从“两病”的门诊用药入手，实行的综合治理措施，起到减负、预防、健康管理、优化价格等作用，同时也能促进分级诊疗和全科医生制度建设，实现医保支付政策和医疗服务、卫生管理的相互协同。由此将给老百姓带来很多好处，减轻长期慢性病患者的用药负担，也促进健康管理，避免小病大治。
下一步，省医保局将会同有关部门着力抓好政策的组织实施：
一是压实各市责任，督促各市抓紧制定本地“两病”门诊用药保障具体政策标准，同步做好管理服务流程梳理优化，信息系统更新衔接等，确保2019年11月开始实施，确保群众年内享受待遇。
二是做好部门协同，各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法。
三是加强基金监管，各地要建立对“两病”门诊用药保障情况的运行分析机制，同时健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金合理安全使用。（山东省人民政府新闻办公室）
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发表于 2019-11-6 02:20:23
