浙江DRGs出炉幕后：一省医保支付的试验、博弈和选择之路

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浙江一省近年有两种DRGs版本并行：省卫健委引入的上海申康版，金华市医保部门自行摸索的金华版。
上海申康的一大经验，是借DRGs体系对各级医院实施定量考评，促进了分级诊疗。
金华版医保控费效果明显，实施一年后，2017年度基金增长率控制到7%之内，甚至引起高层关注。
最终浙江在金华病组点数法的基础上，确定了1700余组病种。每一至两年会进行DRGs分组的动态调整。

DRGs（按疾病相关诊断分组）已是中国医保支付改革的必行之路。过去20年，各地已尝试多个DRGs版本。今年初，国家医保局进一步将全国30个地市纳入DRGs试点。同是DRGs，如何“选型”？成为当前各地推广实践中最关键、也是最难迈出的一步。
早在今年6月28日，浙江省委改革委审议通过《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》。计划用三年时间，以建设县域医共体为契机，在全省范围内全面推行在总额预算管理下的住院按DRGs点数法付费、长期慢性病按床日付费、门诊结合家庭医生签约服务按人头付费的多元复合付费方式。
2019年10月19日，《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》征求意见稿发布。随后一个月，浙江省医保局相关人员跑遍全省各级有代表性的医院以征求意见。如今，《办法》已经过15稿以上的修改和调整，即将公布最终版。从2020年1月1日开始，浙江省对全部有住院医疗服务的医院将实施住院费用DRGs点数付费。
这意味着，浙江将成为首个在医保支付领域全面推行DRGs点数法付费的省份。
DRGs版本众多，究竟参考哪一种？浙江省决策者内部一直存有争议。这是因为，浙江省内近年已有两种类型的DRGs版本并行：其一是省卫健委为考评医院绩效，引入上海申康版DRGs，在全省二级以上医院施行；其二是采用国家医保局开发的国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的ADRG ，它是在以往研究开发的 BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG 以及 C-DRG 基础上编制的。浙江省在落实国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）基础上，结合浙江大学的研究成果，吸收金华、衢州、台州等地病组点数法实践的经验，探索出符合浙江实际、有县域医共体特色的DRGs点数付费办法。
两种版本各有特点：申康版仅覆盖64种疾病类别，未与医保支付挂钩，但制定了医院之间考评比对的统一量化标准，在引导医院改变诊疗行为方面效果显著，客观上促进了医院药耗比降低、住院天数缩短等，对医保控费产生了正面影响；金华版DRGs的“病组点数法”，保证了医保支付总额不超预算，在控费效果上立竿见影，但疾病分组却容易招致医院不满，需医保、医院双方定期谈判调整，一直是在“斗争中前行”。
一度，决策层难以取舍，曾提出将两个版本的DRGs合一的想法。最终，浙江参照了金华病组点数法，结合浙江省本土特点改造后，在全省推广。
用于医院绩效评价的申康版DRGs

浙江省初试DRGs始于2015年。当年，浙江省卫计委医政医管处在进行等级医院评审检查时，发现各家医院的病种编码标准不统一，遂找寻省内的资深病案专家，想要打造一个浙江版的编码库。有专家提议考察北京、上海等地做的DRGs，直接借鉴其病组分组。
当时，北京已有BJ-DRGs版本，2011年起在当地6家三甲医院试点，应用于医保支付。上海于2013年完成申康版DRGs编制，应用于全市百余家医院的绩效评价。浙江省卫计委几经调研，对DRGs依旧不够了解，迟迟下不了推行的决心。直到2016年9月，申康版DRGs制定者上海瑞金医院统计信息科主任孙木的一次讲座，让浙江省卫计委眼前一亮。
上海申康的一大经验，是借DRGs体系对各级医院实施定量考评，促进了分级诊疗：大医院回归诊治疑难杂症的定位，基层医院着力多发病、常见病的治疗。和大多数省市一样，浙江省大医院人满为患、基层医院门可罗雀的状况，令省卫计委头痛不已。申康版的这一功效，马上让省卫计委下了在全省推广的决心。
决心一下，速度惊人：2016年末，申康DRGs分组器即在浙江30家三级综合医院进行试评。目前，全省144家三级医院、339家二级医院已纳入DRG质量绩效评价系统，其中近60家医院已将该系统应用到院内绩效评价。
一共有64个病种纳入其中。这些病种相对“单纯”，且能反应学科技术能力，包括疑难杂症和常见病。例如呼吸科的重症肺炎，风湿科的系统性红斑狼疮，血液科的骨髓移植等。对纳入DRGs考核系统的医院，浙江卫计委要求其每天实时上传数据；每周发“温馨提示”，哪家医院数据上传不达标，直接发给院长；每月下发一张数据质量反馈。与此同时，每家医院的病案室还要另行上交一套病案数据，当病案数据和每日实时传输的数据不一致时，卫计委会作出提示。这种做法倒逼各医院提升病案质量，制止人为修饰数据。
一位三甲医院院长回忆，之前医院为应对考核，不乏数据造假，如门诊量数据关系到均次费用等指标，有的医院会人为修饰。但当数据实时传输上报后，这种情况就不存在了。
2017年6月，浙江省卫计委向医院公布各家医院的DRGs考评数据，这是该省第一次将医院服务质量的考评，置于一个统一标准之下。数据公开后，院长们纷纷比较自己医院的总排名、某个学科的排名情况。当时，一家省内公认的“老大”医院，排名却在“老二”的后面，这家医院马上内部开会，对数据结果进行研究。
医院纳入DRGs考核，标准一致，各项指标一目了然。例如胆囊手术，各家医院的平均费用从1万、3万到5万不等，住院天数有长有短。那些花费高、住院天数多的医院，面子上挂不住，回去就研究如何缩短住院天数、降低不必要的药品费用。病种情况的排名，也让各家医院了解自己科室的实际水平，“以往一个科室好不好，就看科主任的表达，有的科主任牛皮哄哄，一直说自己做的好，院长也无从判断。有了DRGs之后，一个科室在全省的位置如何，一目了然。”一位三甲医院的院长说。
浙江省内，地、县级医院的质量向来在全国领先。2017年8月，省内二级以上医院也纳入DRGs考评之后，一些地县级医院的考核结果，比省级三甲医院还要好，让大家眼前一亮，医院之间你追我赶的局面暗自产生。
分级诊疗的目标自然而然地实现了

申康版DRGs有一项关键考评指标——CMI（Case Mix Index,病例组合指数）。CMI是一个分子式，其设计思路大致如下：
不同DRG病组对应不同的“点数”：一个病组的诊疗难度越大，诊疗技术越高，则其点数越高；以一个病组的单位点数，乘以该病组的全部病例数，则构成一家医院在该病组的“病组总点数”。以此类推，一家医院收治的病例若涉及数十个病组，则这数十个病组的“病组总点数”之和，就成为该医院的“医院总点数”。此即构成CMI的分子。
CMI的分母相对简单，即为一家医院收治的全部入组（DRG分组）的病例数。

                               
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由此，CMI值反映了一家医院收治病例的难度和诊疗技术能力。其分子越大，意味着病组难度越高，诊疗技术越高，则分值也越高。基于医院考评的规则，有更高技术能力的三级医院，会主动选择高点数的病组——往往是疑难杂症，从而做高“分子”。与此同时，这些医院还会主动减少收治“低点数”病组的病例，以此降低总病例数，也即降低“分母”，从而进一步提升CMI分值。
以往，在“按项目收费”时期，大医院会多收病例，多“创收”。同一个住院病例，会人为拆解为数次住院，从而增加“项目”，多收费。实施CMI考评指标后，“拆解住院”会导致病例数增加，也即“分母”增加，反而降低了CMI分值。这就使得大医院更多关注收治病例的诊疗质量，而非以数量取胜。
一旦三级大医院开始主动选择高难度病组，则普通病组的轻病病人就会自然分流至二级以下医院，乃至基层医疗机构。由此，分级诊疗的目标自然而然地达到了。
浙江省卫健委将申康版DRGs考评结果纳入“健康浙江”的诸多指标中，已成为医院等级评审、“最多跑一次”等常见的考核指标。但迄今，这一版本的DRGs应用多集中于公立医院体系内部，并未大规模地延展至基层及民营医院，也未大规模用于医保支付。
金华病组点数法国家试点

无独有偶。就在浙江省卫计委全面推广申康版DRGs，用于医院考评、推进分级诊疗的同时，浙江金华由医保部门牵头，也于2016年在当地部署DRGs试点。与申康版DRGs不同，金华DRGs着眼于医保支付改革。
当年，金华市将卫生、医保工作交由一位副市长主管，由市社保局主导，部署建立当地DRGs机制。至2018年中，金华下辖7县市所有143家有住院资质的医疗机构实施到位。
金华病组点数法目标明确，就是针对医保控费。首创的方法是将点数法与预算总额管理相结合。
在全市范围内，先将全部医院在当年产生的住院总费用，除以全部医院的住院总病例数，计算出全市的住院病例平均费用。同理，针对某个DRG病组的住院总费用，除以该病组的总病例数，得出该病组的病例平均住院费用。再以后者除以前者，其分值即为该DRG病组的“基准点数”。
即便是针对同一个DRG病组的病例，各家医院的住院费用也会有差别，这既取决于不同医院的历史收费情况，也取决于不同诊疗水平的医院的服务收费差异。由此，将每家医院针对某个DRG病组的平均住院费用，除以该病组在全市的平均住院费用，则得出每家医院的“成本（差异）系数”。再以“基准点数”乘以“成本系数”，即为每家医院的“医院病组点数”。

                               
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点数法的实施，首先是确定了各DRG分组的点数，随病例难度而有高低之分；其次是肯定了各医院的诊疗水平有高有低，并参照其历史收费标准。由此得出的“医院病组点数”，是一个较为客观的量化指标。
每家医院根据不同的“医院病组点数”，乘以其收治的全部病组的住院病例总数，得出这家医院的“总点数”。全市143家有住院资质的医院的“总点数”相加，则得出全市住院病例总点数。
与此同时，金华医保部门依据过往若干年全市的医保基金总支出额，制定下一年度的医保预算总额。大致原则是在以往的年均支付总额基础上，做个位数的百分比上调。
将全市一年的医保支付总额，除以当年全市住院病例总点数，即可得出当年每个点数的平均费用。
早年，中国部分地区作DRGs试点时，并无“点数”相配套。各DRG病组的支付价格不同，医院的住院病例，往往人为“高靠”病组（支付价格高的病组），拉高病例“单价”；同时，拆解住院病例，增加病例“数量”。由此，各地医保基金很容易透支。在年底结算时，医保与医院之间每每争执不休。
“点数法”的微妙之处在于：一方面，金华一市的医保总费用，事实上仍是总额控制，上有“封顶”；另一方面，全市各医院若人为“高靠”病组，或人为拆解住院病例，则总点数上升，导致单位“点数值”下降。到头来，各家医院得到的医保支付总数未必有多大“赚头”。
“点数法”还有一个作用是让医院之间互相博弈。如果一家医院过度追逐高“基准点数”的病组，且过度诊疗，人为增加病组的病例数量，则会导致该病组的“点数值”下降，直接影响其他医院收治该病组的病例的收入。为此，医院之间会紧盯彼此的病组点数，相互监督，避免了病组“高靠”和病例拆解。这样一来，以往各家医院竞相做高费用、联合起来与医保基金博弈的局面，演变成了医院与医院之间的监督与博弈。

                               
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△金华市中心医院 （图片来自医院官网）

金华DRGs在医保控费领域效果明显，实施一年后，2017年的年度基金增长率控制到了7%之内。金华的自发改革引起省里关注，浙江省领导要求各地借鉴金华的“病组点数法”。2019年1月，金华市医保局局长随省医保局官员赴国家医保局作专题汇报，“金华模式”由此引起高层关注。
浙江省为何选择病组点数法

2018年10月25日，浙江省医保局成立。成立伊始，即把“医保支付改革”作为最重要的任务。
此前，浙江省医保支付的主要方式，和全国大部分地区一样，采取的是“按项目付费”，但随着医院新项目层出不穷，这种支付方式已不能缓解医保基金日益紧张的压力。
近几年，即便是经济状况相对较好的浙江省，医保基金也面临着明显压力。当地居民的医疗需求急速释放，尽管省内大医院发展飞速，各医院不断建立分院，仍是人满为患。仅2018年一年，浙江省医保地方结算高达5.77亿次，这意味着 5000多万的本地居民，平均每个人看十次病。
加之，国家医保政策对老百姓异地就医提供便利，长三角地区门诊都可以实时结算。许多浙江居民跑到门诊、住院费用相对较高的上海看病，这部分异地就医的报销费用，进一步加重了浙江省医保的负担。
和全国其它省市一样，浙江省普遍存在大型公立医院重复检查、过度治疗；民营医院欺诈、骗保的现象也屡见不鲜。解决这一系列问题，必须进行医保支付方式改革。
2018年，浙江省已有金华、衢州、台州三个地级市试行医保DRGs支付，且使用同一版本的点数法DRGs；温州、嘉兴等地也开始推行DRGs医保支付改革；县级市德清（湖州市辖下）则采纳申康版DRGs做支付试验。提及此种局面，浙江省医保局一位人士表示：“浙江各地都开始各自的DRGs医保支付探索，此时省里不作统一规划，则各地会出现众多版本。2019年是浙江省医保支付改革的一个关键‘窗口期’，今年不统一，明年就会乱。”
此前，申康版DRGS在浙江省各医院的普及，已使DRGs概念深入到医护人员的工作思维中。浙江省医保系统信息化的发展，也为DRGs在全省推广打下了基础。浙江省医保部门从2015年开始，就进行了全省医保信息化的“智能监控”改造，这一系统可进入到全省医院的HIS系统内，当医生开处方时，对于可能超限额的情况，“智能监控”窗口就会弹出提示；一些药品在病人没有用完规定用量时，医生就无法开具处方。一位DRGs软件开发人士认为：“浙江省的医院数据质量，医保信息化程度，在全国都处于领先状态，非常有利于DRGs的全省推广。”
病组点数法对浙江省医保局来说极具吸引力。在以往总额预算的情况下，每个医院的预算根据历史数据，在年初就由医保局定好。所有的医疗机构，都会找医保局要预算。浙江省医保局一位人士坦言，权力的集中，会给医保局工作人员带来极大的“廉政风险”。而“点数法”是一种相对价值法，医院的医保费用不是年初就定好的，而是根据一年的绩效、工作量，按照点数法规则计算出来的。在这种方式下，医院找医保局，完全不起任何作用，起作用的是医院之间的博弈。“我们浙江省有73个医保统筹区，要保证我们‘医保人’没有廉政风险。”资深医保人士说道。
2019年前后，浙江省委托浙江大学进行医保支付改革的课题研究与政策设计。鉴于浙江省已同时有申康、金华两个版本的DRGs试点，研究者分别与其软件供应方交流，希望公开DRGs分组器的分组规则，便于进一步研究推广。申康DRGs的软件供应商不愿提供，而金华DRGs的软件方愿意配合，这成为日后浙江省最终选择金华版DRGs进行升级，作为全省医保支付主要方案的重要原因。
此外，全省11个地级市已有三个地市实施了病组点数法，这也是促成浙江省最终选择推广病组点数法的原因之一。
适配度高，还需进一步完善

病组点数法在实施过程中，历经医保与医院之间的持续谈判，共同调整、优化DRG分组。清华大学杨燕绥教授认为，此举打开了医保和医院对话的通道，是一种行之有效的长效机制。
然而，由于病组点数法的出发点是用于医保控费，医院难免有强烈的“掣肘感”。
金华市医保局一位人士认为，“金华‘病组点数法’在探索完善期，肯定不是完美的，但它可以有效解决当下过度医疗、不合理医疗等医疗资源浪费的情况。对于习惯了粗放式发展的医院，它必须要自身改变。增长模式不改变，医院不可能舒服。”
改革前的金华医保支付，是以“按项目付费”为主，医院对医生的考核思路，是按照医生“每一个项目都能赚钱”的目标设计的。如今实施“病组点数法”，是按照大数法则，多个病种打包进一个病组，不可能救治每一个病人都能让医院赚钱，但只要总体医院有盈余即可。如果医院还是停留在要求医生救治每一个病种都赚钱的考核思路下，势必会引起医生对DRGs设计的不满，甚至会导致推诿危重病人的结局。“医院应该调整管理思路，和DRGs的思路适配，否则医生会很痛苦。”一位资深医保人士强调。
此外，以控费为出发点的“金华模式”，也难免影响医院对较为先进、从而价格较高的诊疗技术的应用。例如，某些病例可以用新技术解决，减轻患者痛苦，但其价格要比传统方式高许多。在医保基金吃紧的情况下，DRGs就会不把新技术治疗方案入组。这一方面会引起某些收入较高、希望享受创新技术的患者的不满，另一方面也会导致一些想应用新技术的医院无所适从。
上述医保人士认为，病组点数法是一个相对长效、对不同的医保基金情况都比较“适配”的方案。现阶段是倒逼医院挤压医疗资源浪费，解决乱用药品和耗材的问题，也鼓励医院改善疾病诊疗临床路径，缩短患者住院天数。“等到浪费的部分挤压出去，医保基金比较宽裕的情况下，病组点数法会设计另一种鼓励医疗机构创新的方案。”
要想扩展到全省，立足本地医疗水平、仅覆盖600多个DRG病组的病组点数法远远不够。浙江省级三甲医院的开颅手术、心脏手术等疑难杂症诊疗项目，亟需创设新的病组将其纳入其中。

                               
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△浙江省人民医院 （图片来自医院官网）

一位资深医保人士提到，现在《办法》仍在征求意见阶段，浙江省医保局走访调研多家医院，在病种分组等方面吸取了多方建议。“现在浙江省将实施的DRGs版本，最终囊括的病种已包括省级医院做的疑难杂症，最终的病组会有1800种左右。”
在机制执行上，浙江省也实行了创新。每年的医保总额预算确定，由浙江省医保局牵头，将财政厅纳入，医保局、财政厅、卫健委一起协商决定每年医保预算总额。“财政厅的加入，有助于按照浙江省财政的实际情况给出预算。”一位参与政策制定的人士说道。
在医保支付DRGs的具体操作中，浙江省实施的是“省里定标准，市里定点数，县里定点值”的方式。省里定标准，是在国家版DRGs大的分组原则下，根据浙江省的医疗实际，确定浙江省的DRSs分组；每个地市，根据本市各级医院的情况，把点数规则确定；因为浙江省的医保基金是以县为统筹单位，每个县的经济水平不一样，最终的点值由各县自己确定。“省、地市和县的分工，一是符合实际，二是分解了医保局的职责分工。”资深医保人士说道。
在《办法》征求意见的过程中，医院和医保部门进行了多次谈判。其中争论最激烈的是，医保为防止医院到了年终不愿接收占用医保额度的本地病人，最终将外地病人、本地病人、自费病人所有的费用都放入总包中，医院最初意见很大，但最终接受。
“医保和医院谈判的机制，会贯彻始终。分组器向医生公开，充分吸收医院和医生意见。每一至两年会进行DRGs分组的动态调整。”上述医保人士说道。
王晨|撰稿
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