医保支付方式为何是医改关键？怎么理解结余留用、合理超支分担？

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新华社照片，人们在陕西省延安市中医医院医保结算处办理业务。 新华社记者 刘潇 摄
文/ 首都医科大学国家医保研究院应亚珍
当前，中国特色医疗保障体系进入了新阶段，跨上了新台阶。医保支付方式改革，是“三医联动”中的一项基础性改革，是完善医保制度的关键环节，是实现医疗医保改革联动的重要抓手。
2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的关键环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》中提出的深化医保支付方式改革，是在医保新体制改革背景下，“药、价、保”改革联动，尤其是医药集中谈判、带量采购取得突破性成效的形势下，提出的新任务、新要求，也是在推进医保支付方式具备了现实条件下的新改革步骤。统计数据显示，2018年，公立医院医药收入中有51.5%来自医保直接结算，医保支付方式对医疗机构可持续健康运行、病人就医经济负担的杠杆作用越来越显著。
支付方式改革，是指医保对定点医疗机构的付费方式由按项目付费（后付制）改为按人头总额付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组等多元复合支付方式。其目的在于：
一是遏制按项目付费下的过度服务问题；二是促进医疗服务供给侧改革，引导医疗资源合理配置，提高医保基金使用效率。三是通过科学设置激励机制，激发医疗服务机构控制成本费用，促进合理检查、合理用药、合理诊治。
全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系，要健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。特别在建机制方面，要求发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
在各地支付方式改革实践中，目前争论较大、没能形成共识，而对改革进展和成效造成较大影响的，主要是“结余留用、合理超支分担”这一激励和风险分担机制的理解落实问题。不少人把“结余留用”中的“结余”理解成“医保基金结余”，把按新的支付方式（支付标准）结付给医疗机构的款项，仍定性为医保基金。这直接导致了两大政策和管理困惑：一是如果是医保基金结余，那怎么能拨给医疗机构？二是如果到了医疗机构的资金还是医保基金，医疗机构怎么能进行分配？怎么能形成对医务人员的有效激励？如此困惑下，导致了医保支付方式改革效果受限，医保与医疗利益不同向的问题仍然无法破解。
医保支付方式改革必须解决两大基本问题和一个配套问题，才能实现改革目标。
两大基本问题即：支付标准和结算细则，要制定符合医疗服务特性的支付标准和能激励“供方”主动控制成本费用的结算细则。支付方式改革实质是新的支付标准替代了原来的支付标准，以预付制理念确定的支付标准就是医保支付应遵循的标准，不能再以按项目付费的支付标准去“回算”，否则，就不能算是支付方式改革。同时，按新的支付标准结付给了医疗机构的资金，其性质已成为医疗机构的收入，而不再是医保基金，医疗机构完全可以按照有关财务制度要求进行内部绩效分配。
一个配套问题则是与新支付方式对应的监管策略调整，要从原来的防范“过度服务”转向“服务不足”、“推诿服务”和“高套病种”等行为。
惟其如此，医保支付方式改革才能更加有利于医药费用管控，才能实现医保基金更加安全有效、医疗机构在控费中有“红利”、患者得到适宜服务且费用负担相对减轻、财政兜底压力消失或“缓解”的改革目标。

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