甘华平：医保支付方式是医共体中重要的改革之一
12月15日，四川天府健康产业研究院信息化首席专家、原四川省卫生信息中心主任甘华平出席了一场医疗信息化研讨会。会上，甘华平结合自己多年医疗从业经历，与参会人员就医共体建设经验进行了多角度、深层次的分享。http://p1.pstatp.com/large/pgc-image/e62c9969141f4ef9b341b30919aef7d5
医共体升级版：紧密型县域医疗卫生共同体
2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），明确要在县域组建医疗共同体，逐步实现区域内医疗资源共享，进一步提升基层服务能力。
甘华平指出，作为医联体四种形式之一的县域医共体，已然是最纯粹、最成熟的形式。但是在不断发展的过程中，重数量轻质量、重医疗轻公卫、重形式轻内容等不少问题也随之浮出水面。尤其重要的是，县域医共体并没有涉及公共卫生的部分，无法为社会全面打造医疗卫生服务体系。
为此，2019年8月，国家卫生健康委、国家中医药管理局正式发布《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，全国县域紧密型医共体建设试点省（市）、县名单正式出炉，包括山西、浙江两个试点省以及全国567个试点县。
通过紧密型医共体建设，能够进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。
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医保支付方式是医共体中重要的改革之一
谈及医共体与医联体的区别时，甘华平一针见血地指出：医联体没有改变成员单位之间的组织机构关系，是一种合作关系；医共体成员之间的组织结构得到了改变，实现人、财、物一体化管理，医疗和公共卫生服务一体化管理。医保支付方式改革实际是供给侧改革的一部分，它将成为医共体能否真正建立起协作分工、高效运行的医疗卫生体系的关键因素之一。
众所周知，按服务项目付费的医保支付方式已经被诟病很久，为医共体找到新的医保支付方式已影响到医共体建设的成败。因此，将医保支付制度改革视为医共体中重要的改革之一，也并无夸张之意。
甘华平表示，国家已经出台一系列围绕医共体医保改革的相关配套文。当前医保支付方式改革的原则是取消按服务项目付费，改为按人头总额预算，同时强化监督考核、结余留用，合理超支分担，即通过总额预算的方式，县域医保基金将按照往年支出确定包干基数和调节系数，使医保基金从原来的“医疗业务收入”变为“成本支出”，进而规范（调控）医生诊疗行为和患者就医习惯。
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科学的支付方式将有效破解层层分包和相互竞争问题，帮助医共体合理“切分蛋糕”，保证医保支出花在了刀刃上，使医保基金得到有效利用。医保支付方式改革从经济层面促进医疗服务重心下移，走向以健康管理为中心，构建优质高效的医疗服务体系，最终实现医共体“大病不出县、小病不出乡”的建设目标。
DRGs：医保支付方式改革的重要路径
推进县域医共体积极发展，医保杠杆必须发挥其调节作用。甘华平认为，当前医保支付方式改革原则中，结余留用值得关注。如果医保基金有结余，医院可以用于二次分配，调整医疗服务价格。对于医院发展来说，这无疑是一个良性循环。因此医院为了有结余，推进医保支付方式的改革可以从很多方面出发，DRGs、临床路径等都是很重要的改革手法。
公立医院绩效考核与医保支付方式改革密不可分。作为当今世界公认的比较先进的支付方式，DRGs（疾病诊断相关组）付费即是公立医院绩效考核的最有效手段，也被认为是医保支付改革的有效措施。
通过DRGs付费方式改革，推进医疗、医保激励机制等配套制度改革，使医院付费方式由传统的“按项目付费”向“DRGs预付制全成本综合打包付费的混合支付方式”转变。
对于医共体而言，采用DRGs，可以将不同医院中相似的病历分到同一个组中，将更有便于行政主管部门在DRGs系统的帮助下，对不同医疗机构、不同诊疗专业进行较为客观的评价，进一步实现医共体整体医保基金支出合理增长，医共体内部各医疗机构的资源利用、绩效收入最大化。
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今年7月17日，浙江省五部门联合发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》。由此，浙江省在全国浙江率先全面启动医共体支付方式改革，也成为全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份。此前，浙江金华市推行的病组（DRGs）点数法和安吉县推行的人头包干付费方式试点，结果成效明显，县域医共体医保基金支出增幅明显降低，看病难看病贵的矛盾进一步缓解，医院收入有所增加，具有可推广和可复制性。
浙江的成功让我们看到，开发应用基于DRGs的医共体绩效管理评价体系，将医保支付方式改革作为推进医共体建设的重要政策工具，是非常值得期待的尝试。
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